¿Pueden estos medicamentos crear dependencia y adicción?
Sobre el autor o la autora de las respuestas de este contenido:
Resulta curioso que un medicamento que se administra para tratar una enfermedad, y a menudo para tratar adicciones, pueda terminar generando dependencia al mismo. Esto ocurre con la adicción a las benzodiacepinas, un grupo diverso de fármacos (existen diferentes marcas y características farmacológicas), diseñados para tratar principalmente la ansiedad y el insomnio, y, de forma secundaria, como relajante muscular y anticonvulsivo. También se emplean en tratamientos de la abstinencia del alcoholismo y otras drogas.
No obstante, en el caso del tratamiento de adicciones, su dependencia se ha tenido bastante olvidada, como explica en esta entrevista con Adictalia la psiquiatra Anna Lligoña Garreta, integrante de la Unidad Conductas Adictivas del Hospital Clínico de Barcelona y coordinadora de la Guía del consenso para el buen uso de las benzodiacepinas de Socidrogalcohol.
El motivo es que, si se logra atenuar finalmente la adicción principal que llevó a la persona a tratarse, la prolongación del consumo de benzodiacepinas, ya como parte del tratamiento, ya porque formaba parte de su hábito poliadictivo, se suele considerar como un “mal menor”.
Por otro lado, están las personas que alguna vez fueron recetadas con estos fármacos para tratar problemas emocionales, insomnio, ansiedad, pero no adicciones, y, con el tiempo, generaron una dependencia. En ambos casos, el consumo de estos fármacos a largo plazo ocasiona consecuencias físicas y psicológicas diversas.
Según las estadísticas, el uso de los medicamentos ansiolíticos e hipnóticos, principalmente del grupo de las benzodiacepinas, se ha incrementado notoriamente en términos globales en España. En Estados Unidos ya hace tiempo que se ha transformado en una epidemia y a Anna Lligoña Garreta le preocupa que esta sea la tendencia española. De hecho, en la última década fueron los fármacos más prescritos por profesionales médicos en España.
Las benzodiacepinas surgieron en la década del 60 del siglo pasado como una alternativa prometedora, por menor coste y menores efectos secundarios, a los barbitúricos. Con el tiempo, se convirtieron en los medicamentos más empleados en la práctica clínica para inducir el sueño y tranquilizar estados nerviosos y de ansiedad. Estas acciones permiten su uso en el tratamiento de las adicciones, cuando la persona se encuentra atravesando el síndrome de abstinencia a la sustancia principal de su adicción, o incluso después, para controlar estados emocionales que pueden llevarla a consumir de nuevo, a recaer.
Existen diferentes principios activos en el mercado. Los más conocidos son el Diazepam , el Lorazepam y el Alprazolam. Pero también están el Loprazolam, el Clordiazepóxido y el Zolpidem, entre otros, cada uno con diferente grado de acción y efecto según la persona.
Como ocurre con todo medicamento, los años fueron demostrando que su consumo para nada es inocuo. De hecho, el abuso de benzodiacepinas se asocia a:
- Sufrir accidentes de tráfico o lesiones más o menos graves, incluso mortales
- Intentos de suicidio
- Alteraciones del estado de ánimo, con altibajos pudiéndose comportar de forma agresiva o violenta.
- Reducción de la movilidad en mayores de 65 años: mayor riesgo de caídas y fracturas
- Riesgo de muerte por sobredosis si se consume con otras drogas
- Comportamientos antisociales, incluyendo el robo
- Pérdida de trabajo y desocupación
- Afectar al embarazo y al desarrollo fetal
- Perjudicar la armonía en casa y en la pareja
Por tanto, consumir este tipo de sustancias a largo plazo (más de 6 meses) y sin un criterio profesional acertado, tiene serias consecuencias. Las benzodiacepinas afectan al cerebro modificando la respuesta neuronal y dando lugar a cuatro escenarios:
- Efecto rebote: cuando termina su acción, los síntomas que buscan aplacar regresan con mayor intensidad.
- Tolerancia: la persona debe consumir cada vez más para conseguir el mismo efecto. En personas con antecedentes adictivos a otras sustancias se da con mayor rapidez..
- Abstinencia: cuando ha desarrollado dependencia o adicción, la persona sufre síntomas físicos y emocionales desagradables al dejar de consumir benzodiacepinas. Más Info.
- Dependencia: necesidad e imposibilidad de controlar el deseo de consumir pese al daño ocasionado por las benzodiacepinas.
POR QUÉ CONSUMIR BENZODIACEPINAS
Motivos adecuados e inadecuados de prescribir ansiolíticos e hipnóticos
– ¿Para qué sirven las benzodiacepinas?
– Las Benzodiacepinas sirven esencialmente para dos cosas:
- Para tratar el insomnio, porque actúan como un hipnótico,
- Para tratar la ansiedad, porque son ansiolíticos
Estas son las más relevantes en la práctica clínica. Pero también se emplean, de forma secundaria, como:
- Antiepilépticos
- Relajantes musculares
- En la abstinencia de alcohol y drogas
– ¿Cómo se toman y cuándo hacen efecto las benzodiacepinas?
– Las benzodiacepinas se toman por vía oral y hacen efecto entre media hora y dos horas después de la toma. El tema es que las benzodiacepinas se dividen también según el tiempo de acción que tienen para conseguir el efecto. Esto va a ser muy importante porque hay BZD de acción corta, media y larga, lo cual determina mucho cómo van a actuar y cuáles debemos utilizar según el diagnóstico.
Las de acción corta producen mucha recompensa (la sensación de “bienestar” que se busca al consumirlas) por lo que tienen mayor poder adictivo. Y las de acción larga, que tienen un efecto mas prolongado y causan menos efecto placentero. Quizá, las de acción media son las más adecuadas. El efecto que producen es hipnótico y/o ansiolítico.
El alprazolam, por ejemplo, penetra rápidamente en el sistema nerviosos central y genera la sensación de que realmente es efectiva para “solucionar” el problema. Esto produce un refuerzo positivo que va a incitar a tomar nuevamente el medicamento pudiendo llevar a la dependencia a medio plazo. Por tanto, tiene mayor poder adictivo.
– ¿Cuándo se administran cada tipo de benzodiacepinas según su acción corta, media o larga?
– Lo importante creo que es cuándo se tendrían que administrar. Se deben prescribir cuando hacemos un diagnóstico claro y cuando no hay alternativas terapéuticas. Sobre todo, se tienen que administrar durante un tiempo muy corto, como dice la ley del medicamento, durante un máximo de 12 semanas.
En la práctica las benzodiacepinas se dan mucho como hipnóticos para todo tipo de insomnios. Cuando, en realidad, de insomnios primarios (suceptibles de ser tratados con estos fármacos) hay muy poquitos, es decir, que la mayoría de insomnios son secundarios a alguna patología (depresión, ansiedad, algún problema orgánico). En estos casos se debe tratar la enfermedad que nos produce este insomnio antes que administrar benzodiacepinas. Como hipnótico las tendríamos que dar poquitas veces.
Como ansiolítico sí que se puede prescribir esta medicación con más frecuencia, mientras un antidepresivo o alguna otra medicación hace su efecto. Porque las benzodiacepinas alcanzan un resultado muy rápidamente, son estupendas (por esto son tan adictivas). Pero deberíamos, ya digo, darlas durante poco tiempo, mientras encontramos un fármaco o tratamiento psicológico que realmente nos vaya a cubrir la enfermedad de base.
– Efectuando la pregunta al revés, ¿cuándo no se deberían administrar benzodiacepinas?
– No se debería administrar benzodiacepinas si no tenemos un diagnóstico justificado del motivo por el cual nos las deberían recetar. Es decir: estamos utilizando las benzodiacepinas como usamos el paracetamol, que lo hacemos para todo: te duele la cabeza… paracetamol; tienes fiebre… paracetamol.
Pero las benzodiacepinas son unos fármacos que tienen unos efectos secundarios a largo plazo y que, por tanto, tenemos que tener muy claro que estamos siguiendo la ficha técnica.
¿Cuándo no debemos administrar benzodiacepinas? Cuando realmente la sintomatología que nos están describiendo sea reactiva a un evento o una causa puntual. Por ejemplo, que se ha muerto alguna persona cercana o se ha producido una separación de pareja… En principio estos son trastornos adaptativos que la persona debería poder sobrellevar sin necesidad de una medicación.
No se debe prescribir cuando realmente no nos encontramos delante de un trastorno real (trastorno de ansiedad o de insomnio), sino que estamos delante de unos síntomas (aislados) derivados de un acontecimiento determinado, que se van a pasar por sí solos con el tiempo. Ahora bien, si no es así, si la persona con el tiempo es incapaz de superarlos, pues sí se pueden administrar BZD. Pero durante un tiempo muy corto, haciendo revisiones y teniendo claro el porqué las estamos dando.
Lo que explica la psiquiatra Anna Lligoña Garreta está relacionado con que existen diferentes tipos de ansiedad:
- Ansiedad como mecanismo biológico que surge ante situaciones de peligro y estrés, y que ayuda a atravesarlas, incluso superarlas;
- Ansiedad patológica, que implica reacciones desmedidas respecto al estímulo que nos la produce. Una ansiedad que nos bloquea frente al estrés propio de la vida cotidiana: familia, trabajo, desafíos…
El primer tipo de ansiedad no requiere necesariamente tratamiento farmacológico; mientras que el segundo sí. Dentro de este tipo de trastornos de ansiedad, se cuentan:
- Trastorno de ansiedad social
- Agarofobia
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
- Trastorno de ansiedad debido a otra enfermedad médica
- Trastorno de angustia
- Mutismo selectivo
- Fobias
- Trastorno de ansiedad por separación
CUÁNDO HAY RIESGO DE DESARROLLAR ADICCIÓN A LAS BENZODIACEPINAS
La gran capacidad de generar recompensa de las BZD
En 2013, el DSM-V, de la asociación de Psiquiatría de Estados Unidos determinó un umbral más bajo para considerar que una persona sufre trastorno de abuso a esta sustancia, lo que puede derivar en adicción a las benzodiacepinas.
Para hablar de abuso a las BZD, la persona especialista debe detectar que su paciente manifiesta:
- Una poderosa necesidad o deseo de consumir benzodiacepinas
- La necesidad de continuar consumiendo a pesar de que esto le ocasiona problemas en su vida
– Entonces, ¿podemos desarrollar adicción a las benzodiacepinas?
– Sí, son fármacos que funcionan muy bien y que tienen unos niveles de recompensa (refuerzo cerebral de la necesidad de consumirlos para sentirse bien) muy importantes. Por tanto, la posibilidad de producir una adicción cuando se toman más de 3 meses es alta. Si se toma más de 3 meses, hay un 10% de posibilidad de adicción. En función del tiempo en que las tomas, las posibilidades de adicción son cada vez mayores.
– De todas maneras, detrás de las causas de la adicción a las benzodiacepinas existen otros motivos además del consumo…
– Sí, claro, esto es como tirar la semilla en tierra abonada, o sea, que es verdad que cuando existen unas características de personalidad (genéticas, ambientales, psicológicas…) y/o unos trastornos de base (psiquiátricos), la posibilidad de que uno se enganche es mayor. Pero no solo con las benzodiacepinas, sino con todos los tóxicos.
En otras palabras, lo que tienen las BZD es la capacidad per se de poder crear una adicción. A partir de aquí, habrá una serie de elementos como las características de personalidad o los trastornos psiquiátricos subyacentes, la disposición real de detenerlos, el tiempo recetado. La conjunción de todo esto nos dará la posibilidad de desarrollar adicción a las benzodiacepinas.
– ¿Cuáles son las consecuencias de la adicción a las benzodiacepinas?
– Las consecuencias son, sobre todo, a largo plazo. Es decir: va a depender más del tiempo que de la cantidad. Podemos tener alteraciones tomando una sola benzodiacepina pero durante mucho tiempo.Tenemos consecuencias leves y más graves. Los pacientes que estoy viendo, que son personas con unos consumos de larga data y con toxicidades elevadas, muestran una disminución en su interacción vital importantísima.
Las consecuencias de la dependencia y de la adicción a las benzodiacepinas, son:
- Enlentecimiento y disfunción motora, con la posibilidad de caídas, sobre todo en personas mayores, y accidentes de diverso tipo, que pueden ser mortales.
- Deterioro de la memoria al afectar a los neurotransmisores, con la consecuente imposibilidad de recordar nuevos conocimientos y aprendizajes.
- Reacciones agresivas y violentas, cuando su consumo se produce asociado al del alcohol
- Efectos negativos sobre el sueño, al alterar su estructura e inducir a un sueño fisiológico que no es reparador
- Disfunción eréctil y disminución de la líbido en dosis altas
- Incontinencia urinaria
- Afecta al sistema respiratorio y cardíaco, pues deprime la musculatura implicada en su funcionamiento
Son unos efectos que, a pesar de dejar de tomar las benzodiacepinas, tardaremos un tiempo en verlos desaparecer. Pero, sobre todo, notamos una disfunción en la calidad de vida. Porque a medida que vamos aumentando las benzodiacepinas, la posibilidad de estar conectado realmente con la vida, con la velocidad que conlleva esta y con las reacciones que nos requiere, son cada vez más bajas.
LAS SEÑALES QUE INDICAN ADICCIÓN A LAS BENZODIACEPINAS
El manual de la Asociación de pasiquiatría de EEUU (DMS-V) define el Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, para referirse, sobre todo, al uso excesivo de benzodiacepinas. Este cuadro clínico de malestar y deterioro clínico se corrobora cuando se cumplen, en el plazo de 12 meses, al menos dos de los síntomas propios de la adicción a otras sustancias.
La adicción a las benzodiacepinas se evidencia cuando aparecen al menos dos de estos síntomas a lo largo de un año:
- Consumir BZD con una frecuencia y una duración mayores de las que realmente se necesita.
- Aunque la persona quiere dejar de consumir, fracasa en el intento
- Invierte mucho tiempo para conseguir las BZD, consumirlas y recuperarse de sus efectos
- Siente deseo intenso de consumir benzodiacepinas
- Desatiente sus responsabilidades laborales, escolares, familiares y personales por el consumo de benzodiacepinas
- Pese a que los efectos del consumo de BZD perjudican su vida en todos los niveles, la persiste en el hábito
- Abandona actividades sociales, personales y de ocio a causa del consumo
- Aunque ve peligrar su salud en determinadas situaciones, la persona consume benzodiacepinas
- Pese a que su salud psíquica y física se encuentra afectada, la persona sigue consumiendo recurrentemente benzodiacepinas
- Necesita cada vez mayor dosis de BZD para conseguir el mismo efecto
- Cuando no puede consumir benzodiacepinas por algún motivo, su organismo manifiesta síntomas desagradables (abstinencia).
Intoxicación por benzodiacepinas
La intoxicación por BZD es la consecuencia de un consumo problemático de estos fármacos, y se manifiesta por cambios conductuales y clínicos significativos. La intoxicación por benzodiacepinas se reconoce cuando la persona demuestra:
- Habla pastosa
- Incoordinación motora
- Marcha insegura
- Movimientos involuntarios y constantes de alguna parte de su cuerpo
- Afección cognitiva a nivel de memoria y atención
- Estupor: falta de respuesta física, de la que solo se puede salir con estimulación contundente externa
- Coma: ausencia de respuestas física con ojos cerrados; aún cuando existen estímulos externos a persona no puede despertarse.
Anna Lligoña Garreta nos responde sobre el riesgo de muerte y la manera en que el organismo experimenta la privación de la sustancia.
– Es posible morir por adicción a las bezodiacepinas.
Sí, de hecho, es el primer medicamento que se usa para el suicidio. Lo que pasa es que tienes que tomarte bastantes, pero sí que puedes morir por intoxicación.
También se produce la muerte por sobredosis cuando se combinan las benzodiacepinas con otras drogas, como el alcohol o los opioides.
Debemos prestar especial atención en personas mayores que toman una benzodiacepina y se les receta un opioide (tramadol, fentanilo…) para combatir el dolor. La unión de los dos fármacos puede dar graves problemas por la potenciación de los efectos al tomarlos juntos.
TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN A LAS BENZODIACEPINAS
¿Cómo dejar las benzodiacepinas?
– ¿Qué pasos sugiere una persona que quiere terminar con este trastorno?
– Es difícil que la persona misma se dé cuenta, esencialmente porque tenemos un hándicap: las benzodiacepinas están recetadas por profesionales de la medicina. En este sentido, tenemos que diferenciar un poco la dependencia de la adicción.
Adicción a las benzodiacepinas es cuando se dan conductas de búsqueda persistente de la droga, como cuando la persona sale a adquirir las benzodiacepinas en el mercado negro o se las roba a la abuela, se las toma más frecuentemente de lo convenido… Conductas que son propias claramente de una adicción.
Sin embargo, hay muchos pacientes que, sin llegar a estas conductas adictivas, sí que tienen una dependencia, que es cuando no pueden pasar sin benzodiacepinas.
Los pasos para dejar las benzodiacepinas son:
- Darse cuenta de que existe esta dependencia
- Pedir ayuda
Esto es lo primero, lo más complicado. De hecho, cuando tengo a las personas sentadas aquí, pienso que han hecho más de la mitad del recorrido. Después es un tema más técnico, de ir muy despacio, de negociar con ellas por dónde vamos a empezar a ir sacando muy de a poquito. Si toman más de un tipo, juntarlo en una sola… y así.
Pero, sobre todo, trabajar de forma muy lenta y gradual, explicando qué es lo que les va a pasar en el momento en que empecemos a bajar las benzodiacepinas. Que sepan que va a ser un proceso en el que se encontrarán con una sintomatología carencial que, si la conocen de antemano, siempre será mucho más llevadera.
¿Cómo es un tratamiento de dependencia y adicción a las benzodiacepinas?
Existen varios. Yo creo que cada maestrillo tiene su librillo. En principio, cuando hay más de una benzodiacepina (existen diferentes principios activos, como ya indicamos anteriormente), primero intentar siempre reducir la que puede ser más peligrosa: Para mí, del conjunto sería el Alprazolam, porque es la más adictiva. Siempre empiezo por esta, y, a veces, si tiene alguna otra benzodiacepina, subir la dosis para compensar un poco el efecto de la reducción de la primera. Y cuando ya tengo una sola, ir bajando muy, muy, muy despacio.
Algunas veces, incluso, se requiere un ingreso en un centro de desintoxicación. Es preferible no hacerlo al inicio del tratamiento, pues es mejor estabilizar ambulatoriamente e intentar bajar poco a poco la dosis. Y realizar un ingreso, si es posible, hacia el final de la desintoxicación. Porque cuando queda poca dosis es cuando, a menudo, es más complicado acabar de hacer limpieza.
Sin embargo, en algunas ocasiones sucede al revés. Cuando hay pacientes con unas cantidades muy importantes de consumo, que son muy difíciles de estabilizar, conviene ingresarles al inicio, para intentar bajar un poco el consumo, estabilizar y, luego, de forma ambulatoria, trabajar durante medio año o un año, o el tiempo que haga falta. Y hacia el final del tratamiento, rematarlo con otro ingreso para acabar de eliminar las benzodiacepinas.
La estabilización es la primera fase del tratamiento; implica determinar una dosis “suficiente”, pero, sobre todo, con una pauta muy marcada a nivel horario. Esto significa eliminar de la mente de la persona el concepto: “la tomo cuando preciso, cuando me parece que la tengo que tomar”. Y definir con ella cuántas pastillas precisa: Si son 10… muy bien, pero van a ser a tal y tal hora, de forma muy pautada.
Es decir, que hay que determinar unos horarios muy claros y borrar la idea de: “me lo tomo cuando preciso”. Ninguna medicación se usa cuando la persona siente que la precisa. Si tienes que tomarte algo para el el colesterol o para la presión alta no aplicas el “si preciso…”, te la tomas o no te la tomas. Con las BZD pasa lo mismo. La idea de tomarla cuando “precise” refuerza mucha la conducta y uno se llega a sentir mal para tener una “excusa” inconciente para tomar la pastilla.
Así que, cuando se ha conseguido estabilizar a la persona, debemos ir bajándole muy, muy, muy poco a poco la dosis. Ahora, cuando están acostumbradas a dosis muy altas es difícil conseguir esa estabilización sin control de su conducta. Y por eso, algunos, requieren ingresar en un centro de desintoxicación al inicio.
– En este sentido, el tratamiento de dependencia o adicción a las benzodiacepinas difiere al de otras sustancias, donde se corta de raíz con el consumo…
– Claro, es que tiene un comportamiento distinto. Y además piensa que lo más importante de todo va a ser la relación que establezcas con el paciente. O sea, tú le estás sacando una medicación que le ha dado otro médico, en principio, y que además le sirve para curarse. Entonces, le estás vendiendo que lo que le han recetado no solo no le sirve para curarse, sino que le empeora su ansiedad y, además, le estás transmitiendo que sabes más que la otra especialista y que por eso se lo vas a quitar.
Todo esto requiere una confianza, desarrollar una relación y un trabajo previo, no puedes empezar por quitar de golpe. De hecho, disminuir la dosis de benzodiacepinas tiene lugar cuando la relación está muy establecida. A veces paso dos, tres o cuatro visitas sin hacer nada, estableciendo ese contacto, que es lo más importante.
– Cuando la persona se está tratando de una enfermedad y se le empieza a retirar las benzodiacepinas, ¿se le reemplaza esta medicación con otra?
– Lo primero que tienes que hacer es el diagnóstico y saber si necesita BZD. Porque igual las llevan desde hace 20 años porque en un momento determinado que tuvo una discusión con el novio, alguien se las administró. Y no sabes qué hay de base.
Entonces, es posible que cuando empieces a quitar las BZD, la persona requiera otra medicación. En algunos casos no necesitan ninguna. El gran problema de base es cuando se prescribe esta medicación sin un diagnóstico, solo para contrarrestar un síntoma, no para tratar una enfermedad. Y esto es un error.
– ¿Representa un problema social el trastorno por abuso de esta sustancia en España?
– Evidentemente para los pacientes que lo padecen es un gran problema, eso está claro. Sí que es un problema para mí de salud pública o economía pública la cantidad de pastillas que se recetan sin que sean necesarias. Otro verdadero problema es la administración de benzodiacepinas y de opioides, ahora que estos están de moda para tratar el dolor. Y será lo mismo que ha pasado en Estados Unidos, es decir, vamos a tener aquí una epidemia brutal con estos fármacos.
Vamos camino de ello, porque hay una industria muy potente que está apretando y tiene un gran peso. Es tan ridículo todo… primero les damos unas pastillas y ahora se están inventando pastillas para quitar las que les hemos dado, ¿se entiende? Y esto ocurre tanto en el caso de los opioides como de las benzodiacepinas. Entonces dices: “hombre, pues quizá no habérselas dado”.
– ¿Existe un perfil tipo de persona consumidora de benzodiacepinas?
– Se da más frecuentemente en mujeres y de mediana edad, es el perfil típico, lo cual está más asociado a la soledad, a las sensaciones del nido vacío, a inquietudes propias de esa etapa de la vida. Esto se ha dado hasta ahora, pero también es verdad que la sociedad está cambiando tanto que igual dentro de 10 años ya no es vigente este perfil, porque cada vez se van pareciendo más a nivel de género. Pero en este momento aún se da más en mujeres de mediana edad.
– ¿Es frecuente mezclar las benzodiacepinas con otras sustanicas?
– Este sería otro terreno, en mi caso no veo mayormente a pacientes heroinómanos o cocainómanos que además consuman benzodiacepinas, que los hay y muchos. En mi caso veo un perfil más de señoras que hace mucho tiempo que se mueven por distintos profesionales médicos y que al final acaban aquí. Es verdad que las benzodiacepinas han acompañado a los pacientes toxicómanos, habitualmente en medios carcelario y marginales. Las consumen un poco como la propina tras consumir heroína. El resultado es el mismo que hemos descrito antes, pero con otra tipología de paciente.
Lo que ocurre es que se ha considerado, en estos pacientes, como un mal menor dentro del cuadro de adicción que sufren, se le ha hecho poco caso. De hecho, se han utilizado como parte del tratamiento de las adicciones, con lo cual siempre se las ha considerado un mal menor frente al efecto perjudicial de las otras drogas. Algo similar a lo que puede ocurrir también con el tabaco dentro de un cuadro de adicción a otras sustancias: “Y además, fuma”. Se las mira más como un “además”.
– Es decir, que es un mal menor lo que producen si sirven para disminuir lo que lleva a consumir otras drogas como el alcohol…
– Exacto.
