¿Están todas las clínicas de adicciones en España preparadas para trabajar este enfoque?
Sobre el autor o la autora de las respuestas de este contenido:
Puedes encontrar en este artículo:
- ¿Qué significa ser una persona con patología dual?
- ¿Existe una diferencia en el tratamiento de la adicción si existe patología dual?
- ¿Qué profesionales están capacitados para diagnosticar una patología dual?
- ¿Están los centros de desintoxicación preparados para atender patología dual en España?
- ¿Hay que ingresarse para tratar la patología dual?
- ¿Cómo se trata una patología dual a nivel farmacológico?
- ¿Qué importancia tiene la terapia psicológica en el tratamiento de la patología dual?
- ¿Cuál es la mayor dificultad de diagnosticar la patología dual?
La patología dual propone un enfoque de la adicción para el que no todos los centros de desintoxicación y comunidades terapéuticas parecen estar preparados. Al menos, no todas las clínicas que se dedican al tratamiento de dependencias patológicas a sustancias o conductas pueden ser consideras rigurosamente centros especializados en patología dual.
Así lo sugiere el vicepresidente de la Fundación de Patología Dual de España, el psiquiatra Ignacio Basurte Villamor, en esta entrevista con Adictalia, quien explica esta parcialidad del tratamiento de adicciones en este país en su tradición mayoritaria: en sus orígenes fue considerada una enfermedad social o, incluso, solo emocional, y quienes tomaron la posta para tratarla fueron organizaciones del tercer sector y personas adictas recuperadas con poca especialización médica.
Según la corriente de la patología dual, que gana cada vez más suscriptores entre especialistas en adicciones, la dependencia a sustancias o hábitos tóxicos consiste en un trastorno mental que se manifiesta en personas que han experimentado en algún momento de su vida, o experimentan, otro trastorno mental, o incluso tienen predisposición a hacerlo. Por ejemplo, una depresión, un trastorno de bipolaridad o un trauma.
Así, quienes desarrollan adicciones son personas que portan este rasgo de “vulnerabilidad”, como prefiere llamarlo Basurte, de forma soslayada lo manifiesta y, en algún momento de su vida, entran en contacto con sustancias o hábitos que invitan a la compulsión (juego, sexo, compras…). Y, viceversa, quienes manifiestas un trastorno mental buscarán en su mayoría explorar sustancias o hábitos compulsivos para calmar o saciar las emociones de su trastorno, con mayor probabilidad de que esa automodulación se convierta en una adicción. Qué es primero, si el trastorno adictivo o el otro trastorno, se antoja la pescadilla que se muerde la cola.
Nos consta en Adictalia que existe un sector importante de personas dentro del mundo de las adicciones, renuentes a aceptar el paradigma: toda persona que sufre trastorno adictivo a su vez padece otro trastorno mental, o bien, es susceptible de desarrollarlo. ¿Puede originarse el rechazo de estas personas en la estigmatización social que existe sobre la salud mental y la palabra “trastorno”? ¿Resistirán quizá la idea de que se medicalice en exceso la enfermedad de la adicción? ¿Que la adicción se considere una patología inevitable de escapar al controlar médico?
Como sea, Basurte incide en la importancia de que los tratamientos de adicciones en España tomen cada vez más en cuenta el enfoque de la patología dual para evitar recaídas. Lo cual implica, según este prisma, que las comunidades terapéuticas deban orientarse como centros de patología dual.
Patología dual: “la adicción siempre se manifiesta junto con otros trastornos mentales”
QUÉ SIGNIFICA SER UNA PERSONA DUAL
El enfoque de la adicción como un trastorno mental comorbido
– ¿Qué significa ser una persona con patología dual?
– La patología dual, que es la concurrencia entre una adicción y otro trastorno mental, se manifiesta en algún momento de la vida de la persona y tiene una naturaleza transdiagnóstica. Es decir, cuando diversos trastornos tienen factores de origen comunes, en este caso, la adicción a sustancias y el otro trastorno mental.
Además, la patología dual tiene un curso evolutivo. Esto significa que las personas que presentan un trastorno mental, como esquizofrenia, bipolaridad, depresión, a lo largo de su vida, tienen una mayor vulnerabilidad a generar una adicción cuando entran en contacto con sustancias.
Entonces, se define la patología dual como la confluencia en una misma persona de una adicción y otro trastorno mental. Esto puede ocurrir en cualquier momento de la vida de la persona.
– ¿Qué porcentaje de personas que sufren adicción presentan una patología dual?
– En estudios de poblaciones clínicas de salud mental, desarrollado desde la Fundación de patología dual y la Sociedad Española de Patología Dual en Madrid, hemos visto que hay más de un 35% de pacientes que van a tener esta patología dual presente. Pero si tenemos en cuenta que la patología dual tiene una naturaleza longitudinal a lo largo de la vida de la persona, y además tenemos en cuenta el consumo de tabaco en estas personas, que no se consideró en aquellos estudios, probablemente el 85% o 90% de las personas van a presentar vulnerabilidad a conductas adictivas a lo largo de la vida.
¿Esto qué quiere decir? Que, efectivamente, cualquier trastorno mental que uno padezca va a predisponernos a generar una adicción, que es otro trastorno mental.
Y si observamos la población clínica desde el mundo de las adicciones, estos datos son mayores. Ahí sí que tenemos poblaciones en las cuales prácticamente el 100 por cien de personas presentan otro trastorno mental. Si bien, lo que nosotros obtuvimos en el estudio de Madrid fue que alrededor del 80 por ciento de personas presentaba otro trastorno mental aparte de la adicción.
– ¿Existe una diferencia entre cómo se trata la adicción de ese 70% con patología dual respecto al otro 30%?
– Desde una perspectiva o foco dirigido a la adicción, a lo mejor nos estamos quedando muy cortos con ese porcentaje. Considero que prácticamente todas las personas que se las explore de manera adecuada por una adicción, evidenciarán, a lo largo de su vida, la existencia de otros trastornos mentales; y eso es patología dual. De hecho, si nos focalizamos solo en el tratamiento de una sustancia, haremos un tratamiento muy incompleto de la adicción o patología dual.
Todas las personas que se las explore de manera adecuada por una adicción, evidenciarán, a lo largo de su vida, la existencia de otros trastornos mentales; y eso es patología dual.
Ignacio Basurte, psiquiatra especializado en patología dual.
La adicción no es una cuestión de fuerza de voluntad ni de vicio, como se suele escuchar: si la persona pudiera dejar de consumir una sustancia, seguramente no la consumiría, porque sabe que le está haciendo daño en todos los ámbitos de su vida; por eso es un trastorno. Pero por qué llega a consumir y por qué se hace adicto, probablemente sea por la patología dual.
Por eso aquel 70% me parece corto cuando hay establecida una adicción. O sea, prácticamente la totalidad de las personas que tienen una adicción van a tener una patología dual, que es la perspectiva que difundimos desde la Fundación de Patología Dual y desde la Sociedad Española de Patología Dual. Y la que intentamos transmitir también a la sociedad científica, porque vemos que los fracasos reiterados en muchas personas que tratan las adicciones responden a que no se abordan desde el enfoque de la patología dual.
PATOLOGÍA DUAL: DROGAS O ADICCIONES CONDUCTUALES Y OTRO TRASTORNO MENTAL
– Es un porcentaje enorme, se traduce en que toda persona con adicción presenta patología dual.
– No me gusta hacer el enfoque desde el mundo de las adicciones, sino desde el mundo de la vulnerabilidad individual. Lo que vemos es que las personas que desarrollan un trastorno mental, del tipo que sea, siempre presentará determinados rasgos o patrones de vulnerabilidad individual que le predispongan a ello. Estos rasgos pueden ser de tipo genético o derivados de su exposición a factores de riesgo de origen traumático, como sufrir acoso en la adolescencia o, incluso, abusos de tipo sexual, entre otros.
No todo el mundo que consume alcohol desarrollará una adicción, es decir, desarrollará alcoholismo. ¿Qué personas lo harán? Pues precisamente las que tengan esa vulnerabilidad intrínseca a tener patología dual.
Ignacio Basurte, psiquiatra especializado en patología dual.
Y cuando coinciden estos patrones de vulnerabilidad individual en una etapa de la vida sensible como es la adolescencia, con otro factor de riesgo como es el consumo de sustancias, esto desencadenara trastornos mentales, como una esquizofrenia, un trastorno de ansiedad, o la propia adicción.
Para que se entienda, siempre pongo el ejemplo del consumo de alcohol: no todo el mundo que consume alcohol desarrollará una adicción, es decir, desarrollará alcoholismo. ¿Qué personas lo harán? Pues precisamente las que tengan esa vulnerabilidad intrínseca a tener patología dual.
– A muchas personas les cuesta asimilar la idea de que toda persona adicta presenta también un trastorno mental…
– La adicción es también un trastorno mental, que afecta a nivel funcional y del comportamiento a la persona. Los trastornos mentales se consideran así porque afectan a distintos aspectos de la persona: a la familia, a su dimensión social, de relación de pareja, ocupacional. Por eso también las adicciones son un trastorno mental y eso hay que transmitirlo de esta manera, porque si no parece que la gente lo hace por vicio y no, por supuesto que no lo hace por eso.
– Se puede decir que quienes sufren adicción son personas que presentan, de forma subyacente o manifiesta, “otros” trastornos mentales…
– Es una realidad clínica que objetivamos y evidenciamos en prácticamente todas las personas que tienen un trastorno mental, y que, a lo largo de sus vidas, éste las predispondrá a consumir sustancias y a generar una adicción.
En el caso de una persona que presenta, por ejemplo, un trastorno bipolar, una enfermedad que se caracteriza por tener episodios maníacos y depresivos por episodios. Durante las distintas etapas a lo largo de su evolución, de manera longitudinal, esta misma persona probablemente vaya a tener contacto con diferentes sustancias. Y ella misma utilice esas sustancias para “autoregular” los síntomas de su bipolaridad. Así, dependiendo de en qué episodio se encuentre, consumirá drogas que le permitirán regular esa desregulación emocional.
Es muy importante tener presente este prisma longitudinal o evolutivo de los trastornos mentales.
En el caso de un chaval que, por ejemplo, presenta un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Su cerebro inmaduro carece de capacidad inhibitoria de control de los impulsos y autocontrol y eso tendrá como consecuencia que pueda buscar y entrar en contacto con sustancias, con un riesgo de entre cinco y ocho veces mayor de generar una adicción. ¿Y qué es lo que buscará una persona con TDAH? A estas personas los estimulantes, por ejemplo, les tranquilizan y les permiten concentrarse, focalizar y planificarse, mientras que para el resto de las personas estas sustancias les excitaran y desinhibirá.
Las personas con estos rasgos de hiperactividad van buscando estímulos rápidos e inmediatos como, por ejemplo, con los videojuegos o con sustancias que les satisfacen. Por eso ahora estamos notando una epidemia en estos ámbitos. Y ahí se explican también el éxito de las redes sociales, que aportan ese subidón inmediato, y, sin embargo, estas personas son capaces de focalizar mejor y se sienten con mayor control.
– ¿Qué otras asociaciones entre consumo de sustancias y trastornos se dan con frecuencia?
– El ejemplo más claro es el uso de tabaco, que en la población clínica de trastornos mentales es más del doble que en la población general. Esto tiene un sentido y tiene una razón. La patología dual es transdiagnóstica: se observa en todos los trastornos mentales, ya sea si nos focalizamos en el consumo de cocaína en el trastorno bipolar o en la esquizofrenia asociada al consumo de cannabis, entre otros.
Si hablamos de sustancias, vemos un incremento de consumo de cannabis, cocaína, alcohol, además del tabaco. Las personas se autoregulan con estas drogas, dependiendo de la fase en la que se encuentran respecto a su trastorno de base.
El ejemplo más claro es el uso de tabaco, que en la población clínica de trastornos mentales es más del doble que en la población general
Ignacio Basurte, psiquiatra especializado en patología dual.
En este sentido, observamos con frecuencia adolescentes que entran en contacto con el consumo de alcohol para tratar una fobia social. Si bien casi toda la población utiliza esta sustancia para relacionarse socialmente, solo las personas que padezcan una fobia social, como puede ocurrir con muchos jóvenes hoy, van a presentar mayor riesgo de generar adicción añadido a ese consumo.
En cualquier caso, en casi todos los trastornos mentales vamos a encontrar, en mayor o en menor medida a lo largo del curso evolutivo de la persona, una tendencia al consumo con el objetivo de autoregulación. Esa vulnerabilidad determinada por ese trastorno mental generará el problema adictivo.
En este sentido, las características de personalidad de quienes desarrollan una adicción suelen ser:
- Problemas de regulación emocional
- Alto índice de impulsividad.
CENTROS ESPECIALIZADO EN PATOLOGÍA DUAL
Qué es un diagnóstico dual y quién lo realiza
– ¿Qué profesionales están capacitados para diagnosticar una patología dual?
- Neuropediatras
- Psiquiatras, haciendo hincapié en psiquiatras infantiles y adolescentes
- Psicólogos/as y neuropsicólogos/as
- Médicos de adicciones
Ahora bien, es importante que los trastornos del neurodesarrollo se empiecen a detectar precozmente, porque va a evitar muchísimos problemas. Sobre todo, si se detectan antes de la adolescencia, etapa en la que se suele dar el contacto con sustancias psicoactivas. La detección precoz de los síntomas dimensionales, sobre todo los de carácter impulsivo, debe realizarse por parte de padres, madres y profesorado, quienes más conviven con menores.
Cuando estas personas detecten esos perfiles, han de acudir para una evaluación a neuropediatras o psiquiatras infantiles y adolescentes, para atajar el problema desde un punto de vista clínico. El diagnóstico pueden realizarlo también especialistas en psicología clínica o neuropsicológica, quienes se dedican a estos trastornos del neurodesarrollo.
Todo esto, para tomar medidas preventivas adecuadas. Porque una vez que ya se ha instaurado la patología dual, muchas veces resulta aparatoso y problemático lidiar con el lastre de la estigmatización de las adicciones, propias de España, donde el fenómeno de las adicciones se ha asociado a problemas sociales. Cuando tenemos que trasladar que no se trata de un problema social, sino de un problema clínico y médico. Y que es fundamental hacer una asistencia integral en todos los ámbitos de la vida de la persona, para facilitar su reintegración de una manera adecuada, incluida la social y ocupacional.
La consecuencia del enfoque de la adicción solo desde un punto de vista social es que, si una persona en España entra a tratamiento desde este ámbito, no se trata de manera adecuada la patología dual subyacente, la cual probablemente sea el condicionante de su conducta adictiva.
– ¿Por qué ocurre esto?
– En muchas ocasiones, por una falta de formación en patología dual por parte de profesionales, aunque aquí en Madrid sí que hay una adecuación al respecto. En otras, porque en España el tratamiento de las adicciones se ha abordado desde el tercer sector y por parte de las propias personas rehabilitadas. Y eso ha limitado el acceso o la conexión del tratamiento de adicciones con el mundo de la salud mental, más especializado médicamente. Esto ha traído como consecuencia que, a menudo, se infradiagnostiquen otros tipos de trastornos subyacentes a la adicción, y que, además, esas personas hayan carecido de un tratamiento integral adecuado.
– Entonces, ¿no todos los centros de desintoxicación pueden ser considerados centros de patología dual en España?
– Si pensamos que en España no siempre se aborda la adicción de forma integral, desde el punto de vista de la salud mental, evidentemente no podemos considerar a todos centros especializados en patología dual. Y si se aborda solo desde un enfoque social, tampoco. El objetivo del tratamiento no debe ser la abstinencia absoluta, sino complementar o regular bien la patología dual de una manera integral, desde el plano farmacológico, pero también desde el psicoterapéutico y rehabilitador en los ámbitos familiar, social, ocupacional… que permita una reinserción completa de la persona.
No sé cómo funcionan todos los centros, pero cualquier que focalice su atención en el mundo de las adicciones debería tener siempre en cuenta un abordaje integral que contemple la perspectiva de patología dual.
-¿Y con qué profesionales debería contar los centros especializados en patología dual?
– Centros de patología dual debe tener una plantilla multidisciplinar que permita el tratamiento integral de la persona. Esto es:
- Médico/a especialista en adicciones o psiquiatra
- Equipo terapéutico-psicólogo para tratamiento, seguimiento y programas de mantenimiento
- Equipos ocupacionales, para la rehabilitación en cuanto a todos los aspectos ocupacionales de la persona.
- Un equipo de enfermería, ya que se dispensa medicación.
- También se necesita personal de trabajo social, para abordar los aspectos sociales.
– ¿Las personas duales deben ser ingresadas en los centros especializados en patología dual o pueden tratarse de forma ambulatoria?
– Depende de la situación clínica de la persona. Hay quienes permiten un abordaje ambulatorio que transcurre sin incidencias. Y, como estamos hablando de patología dual, también depende del curso evolutivo en el cual se encuentre el otro trastorno mental (esquizofrenia, bipolaridad, trastorno de personalidad, …). También dependerá del momento del propio trastorno mental adictivo: si la persona se encuentra en una dinámica de consumo que no le permite realizar un abordaje ambulatorio, será necesario la intervención a nivel hospitalaria o de ingreso en centros especializados en patología dual.
QUÉ ES UN TRATAMIENTO DUAL
– ¿Cómo se trata una patología dual a nivel farmacológico?
– Los fármacos apuntan a cubrir o regular la carencia que la persona está buscando gestionar con el consumo de las sustancias tóxicas o los hábitos compulsivos. Muchas veces hay que hacer un tratamiento que permita modular a nivel central esa incapacidad de control, la desregulación emocional, la impulsividad.
Por tanto, los fármacos representan un tratamiento coadyuvante que permite abordar al paciente de manera integral. Esto no quiere decir que la persona se tenga que medicar para toda la vida. Pero depende del trastorno subyacente que le haya predispuesto a generar la adicción.
Por ejemplo, hay personas que sufren episodios depresivos recurrentes y deberán tomar tratamiento antidepresivo o dirigido al control emocional. En caso de trastorno bipolar, se administrará estabilizadores de ánimo o medicación para regular esa dimensión de la impulsividad, que tiene una gran incidencia cuando se manifiesta un problema adictivo. Luego también se ordenan tratamientos sustitutivos, ya sea con nicotina u otros fármacos, que actuarán por esa vía regulatoria para controlar mejor la sintomatología y la impulsividad de la persona.
-¿Qué importancia tiene la terapia psicológica en el tratamiento de la patología dual?
– Es importantísima. Porque todos los problemas de regulación emocional y, concretamente, de la impulsividad, son cuestiones que forman parte de la persona. Y probablemente conformen rasgos que no son puntuales y que tiene que aprender a regular de una manera diferente que por medio del consumo de sustancias. En este sentido, el tratamiento psicoterapéutico cognitivo conductual es el único que ha demostrado eficacia en este perfil de personas.
LA DIFICULTAD DEL DIAGNÓSTICO DUAL
– ¿Cuál es la mayor dificultad de diagnosticar la patología dual?
– El propio consumo de las sustancias va a distorsionar el estado mental de las personas. Y entonces puede producir esa falsa creencia de que ese es el estado mental natural de la persona.
En este sentido, hay que tener muy en cuenta que no a todo el mundo le sientan igual el consumo de una misma sustancia. Hay determinadas características que llamamos endofenotípicas, que van a predisponer a una persona hacia el consumo de unas determinadas sustancias más que a otras. Hay gente que toma café y duerme perfectamente, y otra que no pega ojo en toda la noche. Esto responde a características endofenotípicas.
Igual que el rasgo dimensional de la impulsividad: hay personas muy impulsivas y otras que no; hay otras que son muy obsesivas, y así. Todas estas características determinarán que el consumo de unas u otras sustancias predispongan a la persona más o menos a generar adicción.
-¿Por qué la etapa de la adolescencia es clave en el consumo de sustancias y detección de la patología dual?
– Porque es la etapa más importante y de mayor factor de riesgo dentro del neurodesarrollo. Es la de mayor vulnerabilidad, porque el cerebro no está del todo desarrollado. Hay una parte que es la última en desarrollarse, que es el lóbulo frontal, y que es la encargada de controlar esa capacidad inhibitoria de control de los impulsos y autocontrol. Aunque cada adolescente lleva su curso evolutivo, todos atraviesan durante esa etapa la poda neuronal que estructurará las características que le harán únicos e irrepetibles. En esa etapa es cuando el cerebro se constituye y modula para la vida adulta.
Pero, paralelamente a cuando los rasgos de personalidad se están consolidando, también es la etapa en que se suele experimentar el contacto con determinadas sustancias.
Ahora bien, también es la etapa en la cual tenemos una gran oportunidad de modular la neuroplasticidad, para que finalmente el desarrollo sea adecuado.
-¿Qué significa que la adicción tiene un componente genético?
– La persona hereda unos genes que la predisponen a sus características personales. Por ejemplo, las personas que tienen un padre con un trastorno mental tienen una predisposición a sufrir ese trastorno mental u otro parecido.
Ahora bien, los trastornos mentales se mueven en una nube de polimorfismo genético. Eso quiere decir que no hay un gen específico que incida en que tú tengas una mayor vulnerabilidad a la adicción, esquizofrenia, o trastorno bipolar. Pero sí que exista un conjunto de genes que, sometidos a una situación de riesgo o simplemente por el curso evolutivo de la persona, incidirán en que se manifieste ese trastorno mental.
Hay muchos genes que son compartidos por las adicciones y otros trastornos mentales. Y cuando confluyen, cuando una persona, por ejemplo, entra en contacto con cannabis y tiene predisposición a padecer esquizofrenia o psicosis, será mucho más fácil que éstas se manifiesten. En otras palabras, el cannabis será el encargado de despertar esa carga genética que predispone a la persona a la esquizofrenia o la psicosis.
Mi hijo tiene un trastorno de patología dual y además consume cocaina. Me pueden decir algún centro cercanocano a Ciudad Real. Gracias. Es asegurado de adeslas