ENTREVISTA AL MÉDICO FRANCISCO PASCUAL

Tolerancia a las drogas y otros hábitos compulsivos

¿Por qué se produce la tolerancia en sustancias? ¿Siempre se da de la misma forma?

Adicción

8 minutos

02 de septiembre • 2022
10 de julio • 2023

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Francisco Pascual Pastor

Presidente en Socidrogalcohol | Web

Uno de los aspectos sobre los que nos consultan con frecuencia en Adictalia refiere a la necesidad que muestra la persona adicta de consumir cada vez más. Esto es lo que se conoce como tolerancia a las drogas. Sin embargo, este mecanismo se desarrolla de diferente forma en cada persona e, incluso, su origen puede variar en función de la personalidad, el tipo de droga o si se trata de una conducta compulsiva que no involucra sustancia, como es el caso de la ludopatía.

Para conocer más sobre este mecanismo, consultamos con el médico Francisco Pascual Pastor, presidente de la comunidad científica Socidrogalcohol.

Qué es y por qué se produce la tolerancia a las drogas

Cuando ya no es suficiente

– ¿Qué es la tolerancia a las drogas?

– La tolerancia a las drogas es el fenómeno que se produce en una persona consumidora en relación con tener la necesidad de incrementar cada vez más la cantidad de sustancia que está consumiendo para notar los efectos deseados. También podemos entender la tolerancia a las drogas a la inversa, como una respuesta del organismo por la cual la persona, tomando la misma cantidad que habitualmente tomaba, no obtiene los resultados o los efectos deseados.

– ¿Por qué se produce la tolerancia a las drogas?

– Hay dos teorías, pues hay que entender que ahora estamos hablando de sustancias, pero también en las adicciones sin sustancias, como la ludopatía o la adicción al sexo, aparece un fenómeno de este tipo.

Por un lado, la tolerancia responde a una neuroadaptación del sistema nervioso central, especialmente de los neurotransmisores relacionados con el sistema de recompensa, lo cual sucede con la mayoría de las drogas.

Esto lo vemos claramente, por ejemplo, en la gente que toma benzodiacepinas, a las que les cuesta dormir, y que, cuando lleva un tiempo ingiriendo un comprimido, necesita dos. O también en una persona que es bebedora, a la cual los dos cubatas que le reportaban un efecto al principio, con el tiempo dejan de sentirlo y necesitan beber más para obtener el mismo resultado. Esto responde a una neuroadaptación a nivel de neurotransmisores y, por otra parte, a un efecto metabólico.

En el caso del alcohol este efecto está bien estudiado por el metabolismo hepático. Llega un momento en que el metabolismo de la sustancia puede ser más rápido, es decir, la sustancia se elimina de forma más rápida y, por tanto, se distribuye menos hacia el sistema nervioso. Esta, entonces, es una explicación de la tolerancia desde el punto de vista neurobiológico.

Pero por otro lado también la tolerancia responde a un factor psicológico. Cuando la persona necesita repetir una conducta o la toma de una sustancia que le reportan un efecto positivo, placentero, esta misma recompensa actúa como refuerzo de ese acto y acentúa la necesidad de conseguir más intensidad. La descarga que se produce de dopamina en el cerebro reforzará la necesidad de repetir la conducta que reportó el efecto deseado.

Es decir, que hay un efecto estrictamente neurobiológico y otro efecto de condicionamiento conductual y de aprendizaje donde interviene la dopamina.

Tipos de tolerancia a las drogas y otros hábitos compulsivos

Tolerancia inversa y tolerancia cruzada

– Son dos sistemas, el sistema del deseo y el sistema de recompensa.

– Claro, el sistema del deseo tiene más que ver con la parte psicológica y el sistema de recompensa, más con la parte neurobiológica, en la que también influye el metabolismo, si estamos hablando de sustancias.

– En el sistema del deseo interviene más la dopamina, ¿cierto?.

– Correcto, la descarga de dopamina que puede tener una persona. Cuando una persona que tiene el deseo de consumir pasa por delante de un sitio donde ha protagonizado una conducta o ha consumido, siente una excitación de ese deseo, lo que conocemos como craving. Este deseo poco a poco se hace más intenso.

Ahora bien, las tolerancias no son iguales: hay tolerancia a las drogas de tipo cruzada, es decir, la que se da en personas que se habitúan a consumir una sustancia y, cuando tienen una droga semejante enfrente, al final necesitan más de esta última. Por ejemplo, en las personas que consumen opiáceos, o ansiolíticos, llega un momento que van a necesitar más cantidad de cualquier sustancia que sea depresora del sistema nervioso central, por esa tolerancia cruzada por efectos semejantes de la sustancia.

En otros casos llega un momento que puede aparecer una tolerancia inversa, es decir, como una especie de saturación en relación con una sustancia. La persona ha consumido tanta cantidad que ahora, por poco que consuma, no necesita más.

Este tipo de tolerancia a las drogas se ha descrito con personas con un trastorno por consumo de alcohol, sobre todo en aquellas que tenían una hepatopatía. En estas personas alcohólicas, al tener afectado el metabolismo, en lugar de metabolizar más rápidamente la sustancia, su cuerpo ya no puede ir tan deprisa y, con pequeñas cantidades que consuman, alcanzan concentraciones plasmáticas de alcohol más elevadas. Sobre todo, sucede en aquella que sufren un problema orgánico que les impide que puedan metabolizar y luego eliminar o excretar la sustancia.

– Es decir, que existen varios tipos de tolerancia.

– Sí, la tolerancia cruzada y la inversa. La primera se da en consumidoras de sustancias semejantes. Se ve claro en persona en tratamiento, por ejemplo, por adicción a los opioides. Estas consumen unas cantidades de benzodiacepinas, de ansiolíticos, los cuales también tienen un efecto gabaérgico, tranquilizante, mucho más elevadas de lo que podría consumir una persona que no presenta este problema. Esto es porque ya evidencian está neuroadaptación a las drogas tranquilizantes.

– ¿Qué ocurre en las adicciones donde no intervienen sustancias?

– También se da la tolerancia, que tiene más un componente psicológico, un componente del sistema de recompensa. Pongamos el ejemplo del juego, que es lo más conocido: cuando alguien empieza a jugar, lo hace con un número determinado de apuestas, con una cantidad económica. Sin embargo, poco a poco, cada vez que está delante de una situación como puede ser una máquina tragaperras, con todo lo que implican esas llamadas de luces y de música, se despiertan las ansias de repetir. Y cada vez la cantidad que esta persona va jugando es más elevada, y pierde la percepción, incluso, de leer la realidad o las consecuencias. No va a pensar en que puede perder si no va a pensar en la posibilidad de estar a gusto durante ese rato sin mirar más allá. Porque aquí lo que actúa estrictamente es el sistema de recompensa a nivel cerebral.

– La descarga de dopamina es cada vez mayor.

– Es cada vez mayor, efectivamente, y cada vez en períodos o con intervalos más pequeños. Por tanto, sentirá la necesidad de repetir la conducta de forma más frecuente o mucho más fuerte que antes.

Todas las drogas generan tolerancia, pero…

– ¿Hay drogas que tengan más capacidad de desarrollar tolerancia en el organismo que otras? ¿O habría que hablar de personalidades más susceptibles de desarrollar tolerancia?

– Lo que hemos visto es las drogas que tienen más capacidad de generar tolerancia son las clásicas:

El alcohol
La heroína

Y estamos hablando de drogas depresoras. La posibilidad de ir incrementando la dosis mucho más rápido en estas drogas es más frecuente que en otro tipo de sustancias, como, por ejemplo, las estimulantes.

Dicho esto, como las adicciones se han de ver desde el punto de vista individual, los factores biológicos, genéticos, metabólicos y de comportamiento personal son mucho más potentes que lo que acabo de explicar. Aunque sí que es verdad que, frente a dos sustancias diferentes, esa misma persona será más susceptible de desarrollar tolerancia mucho más rápidamente en relación con las dos sustancias depresoras que mencionamos: los opioides y el alcohol. De forma mucho más frecuente que con la cocaína o incluso con el cannabis.

– Es decir, que los factores personales influyen mucho en el desarrollo de la tolerancia a las drogas.

– Influyen muchísimo porque estamos delante de la búsqueda de placer, aunque el placer al final sea displacentero en el consumo de sustancias. Pero hay personas muy tendentes a tener la necesidad de “notarse colocadas” siempre, es decir, de salir fuera de su realidad. Porque en ese mundo, casi paralelo a su propia personalidad, se encuentra mucho más a gusto. Y por eso esas personas tienden a ese consumo más elevado, más rápido, más frecuente, que es lo que comentábamos al principio que hace que ellos consigan el efecto deseado.

Abstinencia y tolerancia

La relación entre estos dos mecanismos bio-psicológicos

– ¿Qué relación hay entre tolerancia y síndrome de abstinencia?

A más tolerancia, más cantidad de consumo y, por tanto, cuando la persona deja de consumir, si los consumos eran más elevados, la gravedad clínica del síndrome de abstinencia será mucho mayor. No es lo mismo una persona que esté acostumbrada a beber tres copas al día y que deja de consumir de repente y siente cierto malestar porque el cuerpo se las pide, que aquella que toma tres litros y se arriesga. La tolerancia se relaciona con la necesidad de incrementar el consumo. Y a mayor cantidad de consumo, los efectos clínicos, tanto a nivel biológico como psíquico, son más graves. Por tanto, sí que existe una relación entre tolerancia y síndrome de abstinencia.

– ¿Es reversible la tolerancia, es decir, cuando se trata a una persona que sufre adicción, lo que se busca es reducir su tolerancia a las drogas?

– Aquí entraríamos un poco en ese debate de si la adicción es una enfermedad, si es una enfermedad crónica… Si lo vemos desde este enfoque, la tolerancia no sería tratable, porque al final lo que tratamos es el consumo abusivo o la adicción, es decir, el trastorno por uso de sustancias. Y, aquí, el paradigma siempre ha sido intentar conseguir la abstinencia. Porque hemos visto, y la clínica nos lo ha demostrado con frecuencia, que la persona que deja de consumir o disminuye el consumo, pero no ha hecho un tratamiento de lo que son los otros aspectos de la personalidad que hemos mencionado, muestra una tendencia marcada a volver a consumir como al principio.

Esto se ve claramente con el tabaco. En medicina, ni en ningún campo biológico o psicológico, se puede hablar en términos matemáticos, porque estamos hablando de sujetos y de individualidades. Con todo, en el caso del tabaco hemos comprobado que, mayoritariamente, la persona deja de fumar y luego llega un momento determinado, una fiesta, una boda, y fuma dos cigarrillos. Y otra vez vuelve a fumar hasta llegar otra vez a la cantidad que su cuerpo o su mente necesita. Con lo cual, ¿hemos tratado la tolerancia? No, porque la tolerancia en sí no es una patología, sino un fenómeno que aparece y que, a través de ella, provocamos la dependencia. Así que el tratamiento es de la dependencia, no de la tolerancia.

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Sobre la relación entre dependencia y tolerancia de las drogas

– ¿Se puede hablar de adicción si no existe tolerancia? En otras palabras, si una persona es capaz de controlar su consumo, por ejemplo, de cocaína, se puede hablar de que esa persona es adicta?

– La dependencia es la necesidad que tiene una persona de consumir y no todas estas personas van a desarrollar el fenómeno de tolerancia a las drogas u otra compulsión. Hay personas que, incluso con pequeñas cantidades, tienen efectos importantes sobre su salud o sobre su comportamiento. Estas personas no han incrementado el consumo y, sin embargo, no toleran bien las sustancias. No toleran bien, no sé si sea intolerancia, pero no la toleran. Con lo cual, no siempre hay que desarrollar una tolerancia para tener una dependencia.

Pero, ¿qué es lo que ha hecho la Sociedad Americana de Psiquiatría? Anteriormente, en los criterios diagnósticos, diferenciaba lo que es el uso de la dependencia. Y, ahora, te habla de trastorno por uso, porque se entiende que el problema aparece cuando el consumo de esa sustancia o la conducta repetida de esa persona le va a conllevar problemas biológicos, psicológicos o sociales. Con lo cual no estamos hablando de dependencia, pero estamos hablando de un trastorno por el uso de esa sustancia por la aparición de complicaciones.

Dicho esto, no es necesario siempre que haya tolerancia y siempre será necesario intervenir cuando, independientemente de que haya tolerancia o dependencia, el consumo o la conducta que haga el individuo le provoque problemas.

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Redacción