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Terapia de grupo para la ludopatía: un elemento clave en la recuperación
¿En qué consiste un tratamiento para la adicción al juego, en España?
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En el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, por ejemplo, han observado un aumento de personas que acuden a terapia de grupo para tratar la ludopatía. En concreto: sobre todo hombres, cada vez más jóvenes, que asisten a sesiones individuales y grupales para tratar su adicción al juego y, en el caso de menores, con dependencia a las nuevas tecnologías.
El dato, que puede servir como muestra del panorama nacional, lo aporta el psiquiatra José Ramón López Trabada, integrante del Departamento de Psicobiología y Metodología en Ciencias del Comportamiento y responsable del programa de juego patológico del 12 de Octubre.
En este centro hospitalario ofrecen terapia de grupo para tratar la ludopatía, para adolescentes y personas adultas. Al grupo para adolescentes asisten jóvenes desde los 13 años, sobre todo casos de adicción a las nuevas tecnologías. En el grupo para adultos, la edad más temprana es desde los 24 años y el perfil es de jugador tradicional: tragaperras, casas de apuestas…
Preocupa la dependencia a las nuevas tecnologías en la adolescencia, sobre todo a los videojuegos, porque, dice López Trabada, se estima que puede allanar el camino para la adicción a otras modalidades de juego donde cobra protagonismo la apuesta de dinero. “Hasta ahora eran mundos bastante independientes el uno del otro, pero se está produciendo el fenómeno de los baúles o sobres de recompensa, donde tú compras una de estas cajas con un dinero y puede estar vacía, así que vuelves a comprar otra: esto sería casi como un acercamiento al juego por apuestas”, relata el psiquiatra.
En países como Bélgica, precisa, estos juegos, o estos elementos de recompensa, se han prohibido. “Se está produciendo una interjección entre ambos mundos que es muy peligrosa y se estima que es una forma de pasar de un mundo a otro, porque al fin y al cabo están apostando de forma equivalente a cuando echas monedas en tragaperras”, explica, y aclara: “Además, en un momento de la formación del cerebro muy vulnerable”.
Aumento de la asistencia a terapias de grupo para tratar la ludopatía
¿Por qué aumentan los casos de ludopatía?– ¿A qué cree que se debe el aumento de casos de ludopatía en el hospital?
– Lo más fácil sería relacionarlo con el lugar de donde venimos: hemos estado encerrados durante mucho tiempo, con la pandemia del Covid, con lo cual se han potenciado mucho los contenidos on line. Y, entre ellos, está claro que el juego.
A las personas jugadoras más clásicas, los de toda la vida, los de tragaperras, la pandemia les ha venido muy bien, porque no podían jugar a las máquinas. Y como generalmente suelen ser de un tramo de edad bastante alto, no tienen facilidad para acceder a la modalidad online.
Los tipos de juego online se han disparado, excepto las apuestas deportivas, que, como no había deportes, o había muy pocos, cayeron bastante. En general, todo lo demás se disparó: la ruleta, el póker, etcétera.
– ¿Esto implicó que cambiase el perfil de las personas jugadoras compulsivas en España?
– No, los jugadores y jugadoras clásicos luego han vuelto a lo suyo. Porque, aunque ha habido un parón forzoso, no ha habido una terapia, un tratamiento, un seguimiento: simplemente que no podían jugar. Cuando se reabrieron los bares, los salones, los casinos, las personas que jugaban a modalidades tradicionales volvieron a hacerlo. No han desaparecido este tipo de jugadores, sino que se ha disparado el perfil de jugadores online, mientras que se ha recuperado lo presencial como estaba antes.
Apuestas online en la adolescencia– ¿La explosión del juego online afecta a perfiles más jóvenes?
– El universo online siempre afecta mucho más a los jóvenes, básicamente porque son los que están acostumbrados a manejarse en ese medio. A partir de los 45 o 50 años la dificultad para acceder al ámbito tecnológico va aumentando gradualmente. Por eso la persona jugadora de tragaperras es un jugador de edad avanzada, si bien también hay jóvenes, domina ese perfil. Por otra parte, en lo online y presencial en cuanto a salones de apuesta deportiva predominan fundamentalmente los jóvenes.
Diferencias y semejanzas entre la adicción al juego y otras adicciones
Diferencias entre la ludopatía y otras adicciones– ¿Qué semejanzas existen entre la ludopatía y otras adicciones con sustancias, a nivel biológico y psicológico: son la misma enfermedad?
– El mecanismo básico de la adicción es la misma en todas las adicciones con y sin sustancias. A veces cuesta trabajo comprenderlo, porque resulta más fácil de entender cómo me puedo enganchar a una sustancia que tiene un efecto determinado, que produce el refuerzo o placer que estoy buscando, ya sea de sedación o estimulación. Y cuesta un poco más comprender cómo me puedo enganchar a una conducta que al fin y al cabo no está aportando nada. Pero el refuerzo que se produce a nivel biológico en el circuito de recompensa del cerebro es exactamente el mismo. El mecanismo por el cual una persona acaba por desarrollar la adicción es idéntico, da lo mismo el tipo de conducta o sustancia que esté consumiendo.
Por supuesto que hay sustancias que tienen una capacidad adictiva más que otras y hay conductas que tienen una capacidad adictiva mayor que otras. En el juego, por ejemplo, se da una dinámica que no se da en ninguna otra adicción, que es el refuerzo intermitente. Generalmente, las sustancias y otras conductas se consumen por el refuerzo positivo que produce: siempre que consumo obtengo ese refuerzo. En el caso de la ludopatía no funciona así: a veces toca y a veces no. Esto propicia que la conducta se ejercite mucho más frecuentemente en busca del refuerzo positivo.
No obstante, el mecanismo es el mismo para todas las adicciones.
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– ¿Esta intermitencia conlleva que sea una adicción más complicada de gestionar y de tratar?
– Ese refuerzo intermitente que se da en la ludopatía conlleva que la conducta se vuelva compulsiva mucho más rápidamente. En función de esa compulsión obligada por el refuerzo intermitente, la capacidad de enganche de las tragaperras o de cualquier juego es muy alta.
Si soy adicto o adicta a las compras, cada vez que consuma obtendré el refuerzo positivo, que es lo que acabo de comprar. No sucede que a veces llegue el bolso que he comprado y otras no, siempre lo recibo. Con el juego no siempre que apuesto obtendré premio, es decir, el refuerzo que estoy buscando. Con lo cual, como la mayoría de veces perderé, lo que hago es repetir la conducta muchas veces: vuelvo a jugar y vuelvo a jugar y vuelvo a jugar. Eso se traduce en una compulsión que conlleva que la conducta se vuelve muy adictiva en un corto espacio de tiempo.
Pautas orientativas para identificar a una persona con ludopatía
Indicios de la adicción al juego– Las familias expresan que, a diferencia de las adicciones con sustancias, en la ludopatía las consecuencias son menos visibles, pasan desapercibidas y son más complicadas de detectar. ¿Por qué?
– Sí. Y eso hace que el modelo de adicción sea muy distinto. En una adicción a sustancias las pistas son muchas: si estoy bebiendo, eso me produce unos efectos que son visibles exteriormente, llego a casa tambaleándose o con un habla farfullante. Pero si estoy jugando a las tragaperras, llego a casa y no se sabe si vengo de darme un paseo o del cine.
La diferencia fundamental entre el juego patológico y otras adicciones es que el primero no se ve venir. Puedes tener alguna sospecha, pero normalmente la persona con ludopatía suele ser tan hábil que lleva una doble vida casi perfecta: el entorno de la vida oficial no tiene la más mínima constancia de que pueda estar ocurriendo otra vida subterránea, donde el ludópata se está moviendo. Con lo cual, a lo mejor dentro de seis meses, un año o tres, estalla la bomba y se descubre lo que había debajo.
Como la mayoría de veces perderé, lo que hago es repetir la conducta muchas veces: vuelvo a jugar y vuelvo a jugar y vuelvo a jugar. Eso se traduce en una compulsión que conlleva que la conducta se vuelve muy adictiva en un corto espacio de tiempo.
José Ramón López Trabada
– ¿Qué sugerencias podéis dar a las familias en este sentido?
– Hay algunos indicios, pero son poco específicos. Las personas ludópatas intentan aparentar que está todo bien, incluso está de buen ánimo y hace regalos a la familia para que no haya dudas de su solvencia económica, aunque a lo mejor no tenga ni para echar el día siguiente. Sin embargo, siempre suele haber alguna alteración del estado de ánimo, con tristeza, angustia, irritabilidad, tendencia al aislamiento… Esto último tiene que ver con que es mucho más fácil pasar desapercibido si no estoy muy presente.
En este sentido, el juego presencial demanda mucho tiempo para estar frente a la máquina, en el salón de juego o en el bar. El online, por su parte, permite estar más presente en la familia, si bien se está ausente mentalmente: no me entero de lo que está pasando.
Esos pequeños indicios pueden hacer sospechar que algo está pasando con nuestro familiar. Ahora bien, ¿lo que está pasando es necesariamente signo de ludopatía? Puede ser…, pero pueden ser también otras cosas.
Tratamiento para la ludopatía
¿Cómo es un tratamiento para la ludopatía?– Cuando se detecta que existe la enfermedad y la persona quiere tratarse, ¿qué elementos comprende un tratamiento para la ludopatía?
– El proceso terapéutico fundamental es un tratamiento grupal de psicoterapia y un seguimiento individual, el cual es importantísimo. De manera accesoria puede darse un tratamiento farmacológico, porque no hay ninguna medicación que sea específica para tratar la ludopatía. Si hay algunos síntomas de tipo depresivo, de ansiedad, o una gran impulsividad, podemos medicar para frenarlos. Si se reducen, colaboran con la evolución favorable del tratamiento. Pero el farmacológico no es el tratamiento fundamental.
El tratamiento esencial de la ludopatía es la psicoterapia individual, tratando aspectos como las relaciones de pareja, de familia, con otras personas. Y sobre todo la terapia grupal, donde hay una serie de sesiones específicas en las que se enseña, por ejemplo, cómo es la adicción, técnicas para el control de la ansiedad, de la depresión, cómo manejar situaciones de riesgo. En el hospital, además de las terapias para el paciente, ofrecemos grupos de terapia para familiares. En ellas se tratan las consecuencias de la adicción a nivel emocional y relacional. Normalmente se suele producir un deterioro en las familias cuando se descubre lo que ha ocurrido. Hay una crisis, y esa crisis puede acabar de muchas maneras. Intentamos acompañar a los familiares con este grupo de familias.
La familia también debe tratarse– Las familias desarrollan en muchas ocasiones coadicción, y terminan actuando de manera “cómplice” con la enfermedad, o al menos no ayudan a la persona adicta. ¿Es importante que se trate también la familia?
– Por supuesto. El o la familiar tampoco tiene por qué saber cómo manejar la ludopatía. Por tanto, muchas veces actúa de forma muy práctica, aunque errónea: si hay una deuda, vamos a intentar solventarla lo antes posible. A menudo, lo que hacen como ayuda es contraproducente, porque permiten que la persona adicta no afronte las consecuencias negativas de su dependencia, sino que las alivian. Esto conlleva que la conciencia de problema de la persona no sea lo suficientemente grande como necesitamos para que pueda tratarse.
En los grupos para familiares enseñamos pautas para evitar actuar de esta forma. También son un espacio de descarga emocional, pues asisten familias que, al contar lo que han vivido, se sienten muy apoyadas porque todo el grupo participa de lo mismo, saben de lo que están hablando.
Fundamentalmente los grupos de familia, el abordaje familiar, tiene esas dos potencialidades: descarga emocional de lo que supone la enfermedad de mi familiar; aprender qué tengo que hacer para ayudar a mi familiar ludópata y evitar ser codependiente o hacer cosas que le perjudican.
Terapia grupal: una herramienta clave– Existen diferentes modelos de terapia grupal. ¿Cuál cree que se ha mostrado más efectiva?
– Tenemos una orientación clara que es la cognitivo conductual. A partir de allí enseñamos técnicas para el manejo de la ansiedad, de la depresión, de la ira, habilidades sociales, prevención de recaídas… Se trata de los módulos clásicos de esa orientación, que en este momento, a mi juicio, es la más eficaz para el tratamiento de las adicciones. Esta es también la idea más generalizada.
– ¿Cuánto tiempo está la persona en terapia grupal para tratar la ludopatía?
– No existe un tiempo cerrado de tratamiento para la ludopatía. De hecho, los seguimientos los hacemos a largo plazo: hay pacientes que llevan aquí cuatro años, algunos sin ninguna recaída. Pero incluso estas personas que parecen tener una evolución estupenda y que pueden hacer pensar que ya nos podemos relajar y darles el alta, deben continuar. Porque la adicción es una enfermedad crónica y, por tanto, el seguimiento también debe ser crónico.
Por este motivo, intentamos que el paciente establezca dos vías paralelas: que la persona asista al hospital y que luego conecte con una asociación externa de mutua ayuda, de ex jugadores. Así, cuando aquí no se pueda mantener el seguimiento, que tenga un recurso donde pueda realizar el mantenimiento terapéutico a largo plazo. En el fondo, el tratamiento tiene que ser continuo: un alta en ludopatía no se debería dar.
– ¿Cuándo una persona con ludopatía debe ingresar en un régimen cerrado y cuándo puede tratarse de forma ambulatoria?
– En mi caso no he ingresado a nadie por un problema de ludopatía. Me parece que ingresar, como ocurre en otras adicciones, resulta en este caso bastante artificioso, en el sentido de que se trata de recursos cerrados donde no existen riesgos de nada. Está claro que haces terapia y te enseñan técnicas, pero son técnicas que actúan en vacío porque no hay oportunidades de probarlas.
Por tanto, en adicciones con sustancias los ingresos en comunidades terapéuticas pueden tener sentido. Pero en ludopatía, cuando la persona acude a tratamiento, suele ser porque recientemente se ha descubierto un episodio de juego y la conducta ya lleva cierta evolución, por tanto, no hay necesidad de contención: ya viene muy contenida, con una sensación de culpabilidad y de “no puedo seguir así” muy clara. En este caso no tiene mucho sentido plantear un ingreso.
Luego siempre hay excepciones, como cuando hay tentativas autolíticas, de suicidio, las cuales en la población de ludópatas son muy altas. Si ves que existe este riesgo, está claro que conviene ingresar en un régimen cerrado. Pero no tanto por la ludopatía en sí sino por el riesgo autolítico que pueden conllevar las consecuencias de la adicción.
– ¿Cada cuánto tiempo se recomienda acudir a terapia grupal para tratar la ludopatía?
– Lo ideal es que la persona asista una vez por semana como mínimo. Algunas que llevan más tiempo, asisten cada quince días. Acudir diariamente, para
algunas, representaría un exceso, porque existe el problema de la saturación. Las terapias deben ser terapias con contenidos que ofrezcan y despierten cierto interés: las más clásicas, donde asistes y cada persona cuenta cómo le ha ido, a veces pueden llegar a ser aburridas. Todos los días puede ser excesivo y poco recomendable.
Ahora bien, la frecuencia de terapia depende de cada caso: hay personas que necesitan una intensidad terapéutica inicial mayor. Pero luego, en general, con un mantenimiento terapéutico semanal es suficiente. Con la opción de que el paciente pueda acudir cuando lo desee sin pedir cita, como ocurre en este hospital. Si una persona se encuentra en una situación peligrosa puede acudir sin previo aviso en cualquier momento, evidentemente en horario de atención al público.
Ludopatía: una enfermedad crónica
Una enfermedad crónica– La persona adicta siempre tiene que estar en guardia por la cronicidad de la enfermedad. ¿Qué pautas recomiendan?
– Debe mantener el seguimiento terapéutico. En principio, partimos de una serie de pautas de control externo, como puede ser que nos manejen el dinero, justificar los gastos con ticket; medidas que, con el tiempo, se pueden ir suavizando. Pero lo fundamental es que exista un seguimiento, que no se corte con la terapia. Porque si lo hace posiblemente se olvide, y si se olvida, posiblemente recaiga.
El hecho de asistir periódicamente a los grupos de autoayuda tiene como resultado mantener la alerta. Porque le recuerda que tiene un problema del que tiene que ser responsable.
– Hay personas que, cuando se les habla de que la adicción es una enfermedad crónica, se agobian. ¿Cómo explicar que esta es una enfermedad que no se cura?
– Sí, en muchos casos se agobian. Pero también le explicamos que lo importante es quedarse en el corto plazo, en pensar en hoy o mañana, no pensar en un plazo de 20 años que no sabremos qué pasará. Tengo que quedarme en lo operativo, en lo inmediato. De momento el objetivo es hoy no jugar, mañana igual…
De la misma forma que ocurre con otras adicciones, como el alcohol: cuando le dices a la persona que el alcoholismo es crónico y que no va a poder volver a beber nunca, parece más una condena que algo positivo. Cuando no deberíamos ofuscarnos con eso, simplemente sabemos que el alcoholismo es crónico y deberemos mantenernos en alerta y quedarnos en lo inmediato: no beber hoy, no jugar hoy.
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– ¿Cómo explica que la adicción al juego sea una enfermedad crónica?
– Se entiende mejor con sustancias. Lo que se produce es una sensibilización en el cerebro, en el circuito de recompensa, donde queda impreso que el consumo es una conducta reforzante, es decir, que es “adecuada” para la supervivencia. Por tanto, el cerebro la incluye como una conducta a mantener y a propiciar. Y el cerebro no la quita de la lista de conductas “necesarias”: lo máximo a lo que puede aspirar la persona es a que no esté en los primeros lugares de la lista de comportamientos “adecuados” para la supervivencia.
Se trata de un error de catalogación por parte del cerebro, que se mantendrá con el tiempo. A partir de ahí, consumir es como comer o dormir, nunca se le quitarán a la persona las ganas de hacerlo. El juego patológico acaba teniendo el mismo rango en cuanto a necesidad que el hecho de dormir, de comer o tener relaciones sexuales, y será para siempre. Se trata de una enfermedad que graba la conducta en un registro permanente.
Registros de autoexclusión de personas jugadoras
Autoexclusión de personas jugadoras– ¿Qué opinión le merecen los registros de autoexclusión del juego en España?
– Deberían tener más utilidad, en el fondo. Hasta ahora funcionaban muy bien en casinos, donde eran muy estrictos, pedían el DNI antes de entrar… En el resto de modalidades fuera de los casinos no han funcionado demasiado bien: ni en bingos ni en salones de juego eran tan rigurosos en la entrada: todos sabemos que hay personas menores de edad en salones de juego.
Muchas personas que trato están autoexcluidas y eso no ha impedido que hayan tenido una recaída en un salón de juego. Sin ir más lejos, hace poco una que llevaba cuatro años abstinente, por una situación personal hizo un intento de entrar, partiendo de la idea preconcebida de que, como estaba autoexcluida, no habría problemas. Pero intentó y entró, y, claro, recayó. Por tanto, no funcionan. Sí que mejora, pero sigue sin ser todo lo eficaz que debería.
– ¿Y cómo es esta situación en el juego online?
– En el juego online es más eficaz, porque la persona debe abrirse una cuenta con un DNI, aunque también hay maneras de burlarlo. Lo que ocurre es que puede usurpar la identidad, por ejemplo, estar autoexcluida y usar el DNI del hermano. Siempre hay métodos alternativos.
Las personas ludópatas están siempre maquinando métodos para conseguir dinero, para mantener el juego, y siempre encuentran un sistema para saltarse las barreras. Éstas funcionan siempre que exista consciencia por parte de la persona de que no quiere saltárselas, pero si lo desea, lo podrá hacer: son barreras que la persona debe aceptar voluntariamente.
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Redacción
Equipo Adictalia
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